ご紹介フォーム

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本フォームへのご入力情報をもとに、株式会社メディ・ウェブの担当者よりご紹介先の医院様へ弊社提供サービスのご案内をいたします。
ご連絡の際には、ご紹介元の医院様からのご紹介を受けている旨をお伝えいたします。

【本特典についての注意事項】
本特典の終了時期は未定です。本特典は予告なく終了となる場合がございます。
本特典は、紹介元・紹介先ともに対象サービスの契約条件を満たした場合に適用されます。
適用条件・同意事項は申込書（詳細資料裏面・別紙と同一）の内容に準じます。
紹介料は、契約成立およびサービス提供開始後、一定の条件を満たした場合に限り支払われます。
紹介に際しては、事実に基づいた適正な説明を行い、誤認を招く表現や不当な勧誘は行わないようご注意ください。
紹介料の一部を紹介先に提供することを条件とした申込は無効となる場合があります。

上記にご同意いただける場合は「同意する」をご選択ください。

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